Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Trum – ZWARTSLUIS

Welkom op de website van huisarts Trum!

 

Praktijknieuws

  • Huisartsen afwezig ivm vakantie 25 t/m 29 september. Apotheek is wel geopend van 15.30 ot 17.00 uur. Voor spoed neemt huisarts Van den Berg waar na contact met onze assistente.

 

  • 31 oktober HELE PRAKTIJK GESLOTEN ivm overgang nieuw huisartsenprogramma en sluiting apotheek. Hierdoor komt de functie van Uw zorgonline (patientenportaal) te vervallen. U kunt een nieuw account aanmaken bij Mijngezondheid.net. Meer info volgt.

 

  • Griep en Pneumokokkenvaccinatie Op 10 oktober vinden weer de jaarlijkse griep en pneumokokken vaccinaties plaats. Indien u in de doelgroep valt ontvangt u ter zijner tijd een uitnodiging in uw brievenbus.
  • 17 Oktober 10.15 uur zullen wij voor de Schans en de aanleunwoningen de vaccinaties geven in de zaal van de Schans.

 

Huisartsenpraktijk Trum
Kerkstraat 24 8064 DP ZWARTSLUIS

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Trum
Kerkstraat 24
8064 DP ZWARTSLUIS

Toestemming

Datum van tekenen: 24-09-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord