Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Trum – ZWARTSLUIS

Welkom op de website van huisarts Trum!

 

Praktijknieuws

Beste patiënten

Door een forse hersenschudding ben ik de afgelopen weken nauwelijks op de praktijk aanwezig geweest. Gelukkig gaat het inmiddels weer beter en zal ik langzamerhand mijn werkzaamheden weer gaan oppakken.

Bij deze wil ik ook iedereen bedanken die in de afgelopen tijd mij iets gestuurd heeft. Dat voelde erg goed en heeft zeker bijgedragen aan mijn herstel

Met vriendelijke groet, Liesbeth Trum

 

ZOMERVAKANTIE

De huisartsen zijn afwezig van 14 augustus t/m 25 augustus 2023. De apotheek is wel geopend. Voor spoed neemt huisarts Van den Berg waar na overleg met onze assistente. Vrijdag 18 augustus is de hele praktijk gesloten.

 

 

Huisartsenpraktijk Trum
Kerkstraat 24 8064 DP ZWARTSLUIS

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Trum
Kerkstraat 24
8064 DP ZWARTSLUIS

Toestemming

Datum van tekenen: 07-06-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord